Bloedarmoede - Anemie

Het bloed zorgt ervoor dat alle cellen van zuurstof voorzien worden. Cellen verbranden moleculen als eiwitten, vetten suikers en koolhydraten met behulp van frisse lucht. Als er minder buitenlucht voorradig is, betekend dit dat verbranding trager wordt met moeheid tot gevolg. Bloedarmoede, gekenmerkt door een te laag gehalte aan bloedkleurstof (hemoglobine) of een tekort aan circulerende rode bloedcellen (erytrocyten), of door beide. Hemoglobine neemt zuurstof op vanuit de longen en geeft deze lucht af aan andere lichaamscellen. 

Bloedarmoede

Deze cellen hebben het zuurstof nodig voor het verbranden van hun voedsel zodat er energie vrijkomt

Dit is een verklaring waarom mensen met bloedarmoede zo moe zijn. Ons lichaam heeft ijzer nodig om hemoglobine te kunnen aanmaken. Er kunnen dan verschijnselen optreden als ernstige vermoeidheid, extreme vatbaarheid voor infecties als bijvoorbeeld verkoudheid, blauwe plekken, zonder stoten. Voedingsmiddelen waaruit homocysteïne wordt gevormd in het menselijk lichaam zijn melkeiwitten en kaas (caseïne!),  eiwit, hetzelfde als in vlees van zoogdieren en vissen. 

Zo kan een veelvuldig gebruik van eiwitten (met name eiwitshakes) een ophoping van homocysteïne in het bloed veroorzaken.  Overmatig homocysteïne in het bloed kan de bloedvaten beschadigen en kan net zo gevaarlijk zijn als een te hoog LDL cholesterol , dit afvalproduct van de eiwitten, kan een rol spelen bij de ontwikkeling van ziekte van de kleine vaatjes van de hersenen.

Ernstiger symptomen van bloedarmoede

Bloedarmoede, gekenmerkt door een te laag gehalte aan bloedkleurstof (hemoglobine) of een tekort aan circulerende rode bloedcellen (erytrocyten), of door beide. We ademen zuurstof in, dit bindt zich aan hemoglobine, brengt de frisse lucht naar alle organen en hemoglobine laat los, de cellen werken als fabriekjes en gebruiken het element, wat celademhaling wordt genoemd. Er wordt in dit proces koolstofdioxide gevormd, dit bindt zich aan de rode bloedcellen en het zuurstofarme bloed vervolgt zijn weg naar de longen om via de ademhaling de afvalstoffen te lossen. Lactose intolerantiehistamine en pre-diabetes kunnen dit proces verstoren.

Een tekort aan zuurstof in de hersenen kan komen door inwendige of uitwendige oorzaken. Denk bij uitwendige oorzaken, aan drenkelingen, op grote hoogte zijn, koolmonoxidevergiftiging, gebruik van alcohol, drugs, een ongeval of verslikking. Inwendige oorzaken kunnen stoornissen zijn in het bloedtoevoer zoals bij een hartinfarct, door een afgesloten of vernauwd bloedvat. Een probleem met de longen waardoor we minder lucht binnen krijgt, lage bloeddruk of door bloedarmoede. Ongeveer 70% van het ijzer in ons lichaam is gekoppeld aan hemoglobine in rode bloedcellen, de rest is gekoppeld aan ferritine en opgeslagen in weefsels. Als er onvoldoende ijzer via het voedsel wordt opgenomen zullen de voorraden in het lichaam slinken.

Bloedarmoede door enorm veel verlies van bloed

De meest voorkomende oorzaak waardoor men te kampen heeft met bloedarmoede is een tekort aan ijzer. Een tekort aan ijzer kan door verschillende oorzaken ontstaan. Enorm veel verlies van bloed door verwonding, hevige menstruatie of door eenzijdige voeding. Daarnaast zijn er nog enkele andere factoren die voor bloedarmoede kunnen zorgen. Een langdurige bloedarmoede kan ook een vitamine B12 tekort veroorzaken. Erfelijke aandoeningen, sikkelcelanemie of sikkelcelziekte, dit komt vooral voor bij mensen met voorouders uit (sub)tropische landen. Bloedonderzoek, hemoglobine, bloedarmoedeBloedonderzoek, Hb Electroferese Sikkelcelziekte.

IJzer en hemoglobine

Hemoglobine neemt zuurstof op vanuit de longen en geeft deze zuurstof af aan andere lichaamscellen. Deze cellen hebben het zuurstof nodig voor het verbranden van hun voedsel zodat er energie vrijkomt. Dit is een verklaring waarom mensen met bloedarmoede zo moe zijn. Ons lichaam heeft ijzer nodig om hemoglobine te kunnen aanmaken. Zuurstof is de motor van ons lichaam. Bij een te laag zuurstofniveau hebben we onvoldoende energie en kunnen we slecht functioneren. 

ReizenReizen

Laat staan als we energie nodig hebben om ergens van te moeten herstellen of genezen. Dan heeft ons lichaam juist extra zuurstof nodig. Het bloed zorgt ervoor dat alle cellen van zuurstof voorzien worden. Cellen verbranden moleculen als eiwitten, vetten en koolhydraten met behulp van vernieuwde lucht. Als er minder frisse adem voorradig is, betekend dit dat verbranding trager wordt met moeheid tot gevolg.

Zuurstof verbrandt vet en dat geeft energie

Vet kan alleen met zuurstof worden verbrand en kan zeer veel energie leveren als het wordt verbrand en het is bijna onuitputtelijk in het lichaam aanwezig. Vet kan echter alleen worden verbrand als er zeer veel zuurstof aanwezig is. Bij inspanningen van zeer lage belasting wordt voornamelijk vet als energiebron gebruikt. Het vet moet wel uit volwaardige vetten bestaan, die niet veranderd zijn van structuur. Raadpleeg Ademhaling als nieuwe kracht en COPD, Astma. Bij het verrichten van sport en arbeid is er een grotere vraag naar zuurstof en zullen de symptomen van  bloedarmoede eerder zichtbaar worden.

Wat kunnen verschijnselen van bloedarmoede?

  • Een moe en zwak gevoel;
  • Snel kortademig worden bij inspanning – zuurstof nodig;
  • Duizeligheid;
  • Het gevoel flauw te vallen;
  • Hartkloppingen;
  • Zweten;
  • Hoofdpijn;
  • Oorsuizen
  • Bleekheid (bij ernstige bloedarmoede);
  • Lage bloeddruk;
  • Wazig zien

Dit alarm voor zuurstofuitputting is ontworpen om te beschermen in de buurt van opgeslagen inerte gassen zoals stikstof, argon en andere. Alarmen met een laag zuurstofgehalte zijn van cruciaal belang bij cryotherapie, zoals bij reumatische aandoeningen, wordt toegepast, voedselproductiefaciliteiten, proceskoeling of in een afgesloten ruimte waar inerte gassen worden opgeslagen.

IJzer is de belangrijkste bouwsteen van hemoglobine.

Een ijzertekort kan bijvoorbeeld in de volgende situaties ontstaan

  • Je verliest bloed;
  • Na een operatie, bevalling of miskraam;
  • Na een periode met langdurige of heftige menstruaties;
  • Na een periode waarin je langere tijd (ongemerkt) kleine beetjes bloed verliest, bijvoorbeeld in jouw maag of darmen. Dit kan gebeuren door bepaalde pijnstillers (ibuprofen , diclofenac ) of bij een ziekte van de maag of darmen;
  • Langdurig gebruik van aspirine of niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s);
  • Maagzweer of een ontsteking in het maag-darm slijmvlies;
  • Pyogene granuloma is een onschuldige aandoening en zijn goedaardig maar bij (terugkerende) bloedingen, verzweringen of cosmetische problemen van een letsel is een behandeling aanbevolen, omdat het bloedingen kan veroorzaken en dit weer bloedarmoede kan veroorzaken. Het meeste komt het voor bij kinderen, maar ook bij andere leeftijden komt het voor;
  • Bloedarmoede ontstaat meestal door een ijzertekort, maar kan ook ontstaan door een onbalans in vitamine B12, B6 en foliumzuur en het komt voor, dat een ijzertekort op langer termijn voor een B12 tekort kan zorgen.
GezondheidGezondheid

Signaaloverdracht en neurotransmissie

Heeft een constante stroom van bloed (zuurstof) naar de hersenen. Zonder voldoende zuurstof kunnen de hersencellen niet voldoende ATP (Energie) produceren om optimaal te werken. Onder een bepaald ATP niveau kunnen hersencellen af sterven. Volwaardige vetten genereren ‘goede’ eicosanoïden, die bacteriën, virus of vuil opruimen en een goede bloeddoorstroming stimuleren. Bij dit proces, hebben we o.a. zuurstof, IJzer, vitamine C en foliumzuur
NodigVoedingMogelijke aandoeningenBloedonderzoek en benodigdheden
O2 ZuurstofBuitenlucht, IJzer, Vitamine C en FoliumzuurCOPDZuurstof meter
FE=mineraal – IJzerAppelstroop, gekookt eitje, Roggebrood, rode bietenBloedarmoedeHemoglobine, Sikkelcelziekte
Vitamine CLimoen / Citroen
Citruspers
Auto-immuunziektenVitamine C tekort opsporen
FoliumzuurBoerenkool, Orgaanvlees, Broccoli en kiemzaden
Kweekbak voor kiemen
Foliumzuur en vitamine B12 te kortFoliumzuur, vitamine B11
AminozurenVis, noten, bonen, zoete aardappel, olijven en pinda'sInformatie over eiwittenNeurotransmitters urine onderzoek

Indicatietest neurotransmitters
VoedingsvettenVoorkom LDL cholesterol met wortelsPre-diabetesVitamine onderzoek met foliumzuur
Indicatietest Pre-diabetes

Wat veroorzaakt een pyogene granuloma?

Het is niet altijd duidelijk wat de oorzaak is van een pyogene granuloma. Deze gezwellen kunnen optreden na blessures, maar de reden hiervoor is niet bekend. Andere oorzaken van pyogene granulomen zijn trauma veroorzaakt door insectenbeten of door je huid ongeveer of vaak te krabben. Zwangerschap, hormoonveranderingen en pyogene granulomen. De hormoon veranderingen in je lichaam gaan door tijdens de zwangerschap en dit kan ook leiden tot pyogene granulomen. 

Reinig de onbeschermde wond eerst goed

Het schoonmaken van de wond is een belangrijk onderdeel van de de aangedane plek. Het voorkomt niet alleen een infectie, maar zorgt er ook voor dat de wond sneller en mooier herstelt. Niet alleen bacteriën kunnen infecties  veroorzaken, ook virussen en schimmels kunnen voor problemen zorgen. Als een wondje ontstaat, kunnen de micro-organismen de onbeschermde huid binnendringen en de wond infecteren. De wond kan dan dan gaan ontsteken. Het is daarom belangrijk elke wond eerst goed te reinigen, zodat vuil niet mee kan met bijvoorbeeld propolis, dat diep in de huid binnentrekt en juist de bacteriën mee kan nemen in dieper gelegen weefsels en daar voor onrust gaat zorgen. 

Bepaalde medicijnen kunnen ook leiden tot bloedarmoede

  • Indinavir (Crixivan), drink tenminste acht glazen water;
  • Isotretinoïne ( Accutane), kan een bloederige diarree veroorzaken;
  • Acitretine (Soriatane), acitretine zou een doeltreffend product zijn, door de vele  bijwerkingen wordt het vaak gebruikt bij ernstige vormen van psoriasis die niet vatbaar zijn voor andere behandelingen. Het kan oraal of via een inspuiting worden gegeven. Bijwerkingen kunnen zijn misselijkheid, moeheid, verlies van eetlust, bloedarmoede, lever- en nier schade;
  • Sommige anticonceptiepillen. De medici, weet nog steeds niet waar het door komt. Doordat endometriose vergelijkbare symptomen als bloedarmoede laat zien en het dus ook zeer goed mogelijk is, dat er een vitamine B12 tekort kan ontstaan. 

Bloedonderzoek, bloedarmoede reticulocyten

Wanneer iemand bloedarmoede heeft is het belangrijk om te weten of er wel nieuwe rode bloedcellen gemaakt worden. Het absolute aantal reticulocyten in het bloed is een indicatie voor de activiteit van het beenmerg dat voor nieuwe rode bloedcellen zorgt. Bij een verhoogde aanmaak zal het totale aantal reticulocyten verhoogd zijn. De hoeveelheid in de bloedbaan wordt gemeten en weergegeven als percentage van de rode bloed cellen. Referentiewaarden: 0.5 – 2.0 % Meer informatie. Er zijn verschillende vormen van erfelijke bloedarmoede. Samen heten ze hemoglobinopathieën. De vormen die het meeste voorkomen zijn sikkelcelziekte en thalassemie.

Wanneer heeft het lichaam meer voeding met ijzer nodig

  • Een kind in de groei is en bij een vrouw in de zwangerschap
  • Iemand voor langere tijd, heel weinig voeding waar ijzer inzit, bijvoorbeeld mensen met heel weinig eetlust, teveel maagzuur of mensen die heel streng aan de lijn doen;
  • Jouw lichaam kan het ijzer uit de voeding niet goed opnemen, zoals dit bij 
    bepaalde maag-darmziektes kan voorkomen;
  • Bloedarmoede door een onbalans in vitamine B12, B6 en foliumzuur.

Kan er sprake zijn van bloedarmoede. Het lichaam krijgt te weinig zuurstof en is kortademig en snel moe. Het hemoglobinegehalte in bloed hangt nauw samen met het aantal rode bloedcellen. Als het aantal rode bloedcellen is verlaagd, door een verminderde aanmaak of door een verhoogde afbraak, is het hemoglobinegehalte meestal ook verlaagd. Als glucose uit het bloed aan hemoglobine bindt ontstaat HbA1C, een verhoogde kans op pre-diabetes. Indien de glucoseconcentratie in het bloed hoger is zal er meer aan hemoglobine binden. Omdat de binding niet meteen verbroken wordt zal het hemoglobinemolecuul totdat het wordt afgebroken na ongeveer 2 maanden het glucose bij zich dragen. Vaak krijgt het lichaam geen kans om deze binding te verbreken, omdat er teveel suiker en bewerkte koolhydraten genomen worden, de opslagcellen raken zo overvol dat ze letterlijk zuurstof tekortkomen en bloedarmoede ontstaat.

Erfelijke hemoglobine afwijkingen

  • Sikkelcel anemie of thallassemie;
  • Erfelijke aandoeningen van rode bloedcellen;
  • Lever afbraak (levercirrose);
  • Overmatig bloedverlies;
  • Verhoogde afbraak van rode bloedcellen;
  • Nierziekten;
  • Chronische ontstekings–ziekten;
  • Operatie aan de maag, maagverkleining of van darmstoornis met chronische diarree.
Een verhoogd hemoglobine, lees meer...
• Uitdroging en te weinig drinken; • Verhoogde aanmaak van rode bloedcellen in het beenmerg; • Longaandoeningen; • Bij een verhoogde Hb waarde is je bloed dikker en stroperiger, zoals bij pre-diabetes en diabetes 2. De streefwaarde voor HbA1c bij mensen met diabetes is lager dan 53 mmol/mol*. Goede en gezonde voeding is dus van het grootste belang! Een teveel aan glucose (suiker) maakt het bloed stroperig (Glucose hecht zich in het bloed spontaan aan hemoglobine en laat niet meer los); • Trombose; • Secundaire polycythemie, meestal is er te weinig zuurstof beschikbaar voor het lichaam, waardoor de productie van rode bloedcellen toeneemt. circulatiestoornissen in de kleine bloedvaatjes, waarbij blauwkleuringen kunnen optreden in handen, vingers, voeten of tenen; • Cholesterol, homocysteïne kan bloedvaten beschadigen en is sterk in verband gebracht met hartaanvallen, beroertes en perifere vasculaire ziekte. Homocysteïne hecht aan LDL en wijzigt haar structuur. Deze wijziging van LDL door homocysteïne lijkt hart en vaatziekten te versnellen; • Vergrote milt; De milt heeft meerder functies: A. Afweer tegen ziektekiemen, zoals: bacteriën, schimmels, archaea en virussen, dit wordt gedaan door grote aantallen witte bloedcellen, die er zitten; B. Afbraak van versleten rode bloedcellen; C. Regelt de functie van de alvleesklier; D. Maakt speeksel aan en regelt de gal in de maag en regelt de stoffen die de dunne darm uitscheidt; E. Bilirubine ophoping kan ontstaan bij een niet juiste afbraak van rode bloedcellen in de milt. Bilirubine is een afvalstof die voornamelijk vrijkomt bij afbraak van oude rode bloedcellen. Bilirubine is het afbraakproduct van hemoglobine, de rode bloedkleurstof. Bilirubine is giftig voor het lichaam, wordt uitgescheiden via de gal en verlaat op deze wijze via de uitwerpselen het lichaam. Een zeer hoge concentratie bilirubine in het bloed is op termijn giftig voor het zenuwstelsel en kan blijvend hersenletsel veroorzaken; Hoge bloeddruk; Een te snelle toename van het hemoglobinegehalte in het bloed kan hoge bloeddruk veroorzaken, wanneer te veel rode bloedcellen in het bloed aanwezig zijn, wordt het bloed stroperig en kunnen de cellen samenklonteren waardoor verstopping in de bloedvaten kan ontstaan Hemochromatose, bij hemochromatose neemt het lichaam te veel ijzer uit het voedsel op. Dit ijzer stapelt zich op in het lichaam. Een andere naam is daarom: ijzerstapeling. Het lichaam kan al het ijzer niet afvoeren. In het begin heeft dit geen ernstige gevolgen. Het ijzer wordt opgeslagen, vooral in de lever. Er zijn twee soorten: primaire hemochromatose en secundaire hemochromatose. Van primaire hemochromatose zijn er meerdere vormen. Primaire hemochromatose is erfelijk; • Secundaire hemochromatose is niet erfelijk en kan ontstaan door bijvoorbeeld veel bloedtransfusies. Of door bepaalde bloed- en leverziektes, maar ook door de ziekte van bijvoorbeeld Lyme

Bloedarmoede - aplastische anemie en sepsis

Overmatige bloedingen en blauwe plekken

Door het tekort aan witte bloedcellen (leukocyten), word je vatbaarder voor infecties. De milt is een van de belangrijkste organen van de grote groep bloed- en lymfevormende organen waar o.a. ook het beenmerg, de lymfklieren en de lever toe behoren. Bij veel mensen die lijden aan aplastische anemie, kan de oorzaak niet worden gevonden en in andere situaties wordt deze vorm van bloedarmoede onder andere veroorzaakt door erfelijke oogpunt, blootstelling aan giftige chemicaliën in deodorant, allerlei geparfumeerde lotions of straling of bepaalde medicijnen (bv. bepaalde soorten antibiotica). De klachten ontstaan meestal geleidelijk (tenzij de aandoening ontstaat als reactie op een giftige stof). Je kunt last krijgen van overmatige bloedingen en blauwe plekken, moeheid en bleekheid en steeds terugkerende infecties. De diagnose wordt gesteld op basis van laboratoriumonderzoek van bloed en beenmerg.

De lymfevaten vervoeren lichaamsvloeistof en witte bloedcellen. In de melkachtige lymfestroom bevinden zich op regelmatige afstanden lymfeklieren, die als vangnetten en er alle ongewenste chemische of organische bestanddelen eruit filteren. De milt, een vuistgroot orgaan links achter en onder het middenrif, doet dienst als vangnet in de bloedbaan. De milt maakt deel uit van het onklaar maken van ziektekiemen en virussen en speelt daarnaast, als fabriek voor witte bloedcellen, een belangrijke rol bij de samenstelling van het bloed.

De milt kan via het bloedvatenstelsel, ook rode bloedlichaampjes produceren.

Bij noodzaak, kan de milt ook rode bloedlichaampjes produceren, dit orgaan filtert en slaat ongewenste metalen (ijzer en kwik) op en verwijdert de resten van rode bloedlichaampjes. Let op met deodorant en lippenstift, wat zware metalen kan bevatten en  een grote overlast kan zijn voor het lymfesysteem. Veel mensen zijn allergisch voor deodorant, waardoor de okselklieren kunnen gaan zwellen, want soms ook wel eens tot gordelroos heeft geleid bij een zwakke weerstand

Zware metalen verzaakt mogelijk gezondheidsklachten

Onderzoek toonde aan dat gevoeligheid voor kwik vaker voorkwam bij een deel van de bevolking met fibromyalgie. Zo wordt er ook veel titaan in de geneeskunde gebruikt en is volgens een studie ook een mogelijke oorzaak van vage klachten zoals moeheid, zenuwpijn, gewrichtspijn, en mentale problemen. Hetzelfde geld voor allerlei metalen die we dragen als oorringen, kettingen, horloges. We weten van edelstenen dat deze een rustgevende werking kunnen hebben als ze op de huid worden aangebracht. Het is raadzaam om dit uit te sluiten, door ze een tijdje niet te dragen. 

Lage bloeddruk en bijnieruitputting

De sepsis verschijnselen ontstaan doordat het afweersysteem deze ziekteverwekkers probeert op te ruimen. Als dat niet goed lukt, bijvoorbeeld doordat de weerstand heel laag is, wordt de afweerreactie steeds sterker. Het hele lichaam raakt erbij betrokken en komt in een totale ontstekingsstand te staan. De ontstekingsstoffen die in het bloed circuleren veroorzaken een steeds heftiger reactie en zo maakt het lichaam zichzelf steeds zieker. Eén van de gevolgen kan zijn dat de bloeddruk sterk daalt, waardoor belangrijke organen in het lichaam zoals de nieren, het hart of de longen te weinig doorbloed raken en daardoor te weinig zuurstof krijgen. Die gaan dan minder goed werken. Mijn advies, wacht niet, bezoek gelijk een arts, laat een goede diagnose stellen, ik kan je helpen om informatie te verzamelen, om zo de juiste weg te bewandelen. Zo kan je zeggen: dat sepsis met de ziekte van Addison heeft te maken, een uitputting van de bijnieren door een tekort aan Cortisol. Breng je DHEA en Cortisol in balans met voeding, kosten 49,94

In de volgende situaties is het verstandig extra voeding te eten met ijzer

  • Jouw voedingspatroon wijkt af, bijvoorbeeld door een zeer eenzijdig dieet of omdat je veganistisch eet, eetproblemen hebt, door welke oorzaak dan ook;
  • Je hebt een grotere behoefte aan bouwstoffen. Dat is bijvoorbeeld zo bij kinderen in de groei of bij vrouwen tijdens de zwangerschap;
  • Je bent chronisch ziek;
  • Je verliest veel bloed bij je menstruaties

Waar zit veel ijzer in? en welke voeding werkt juist IJzer tegen

  • Groenten, met name andijvie, artisjok, broccoli, courgette, doperwten, druivenblad, postelein, tomatenpuree, raapstelen en schorseneren;
  • Vlees, pas op met varkensvlees;
  • Vissoorten (kabeljauw, haring, makreel en sardines);
  • Schaal- en schelpdieren (garnalen, mosselen en oesters);
  • Peulvruchten zoals bruine en witte bonen en linzen;
  • Noten, zoals paranoten en zeekraal;
  • Brood;
  • Gedroogd fruit, met name abrikozen, pruimen en vijgen

Voedingsinname die IJzer opname tegenwerken

Signaaloverdracht en neurotransmissie

Heeft een constante stroom van bloed (zuurstof) naar de hersenen. Zonder voldoende zuurstof kunnen de hersencellen niet voldoende ATP (Energie) produceren om optimaal te werken. Onder een bepaald ATP niveau kunnen hersencellen af sterven. Volwaardige vetten genereren ‘goede’ eicosanoïden, die bacteriën, virus of vuil opruimen en een goede bloeddoorstroming stimuleren. Bij dit proces, hebben we o.a. zuurstof, IJzer, vitamine C en foliumzuur
NodigVoedingMogelijke aandoeningenBloedonderzoek en benodigdheden
O2 ZuurstofBuitenlucht, IJzer, Vitamine C en FoliumzuurCOPDZuurstof meter
FE=mineraal – IJzerAppelstroop, gekookt eitje, Roggebrood, rode bietenBloedarmoedeHemoglobine, Sikkelcelziekte
Vitamine CLimoen / Citroen
Citruspers
Auto-immuunziektenVitamine C tekort opsporen
FoliumzuurBoerenkool, Orgaanvlees, Broccoli en kiemzaden
Kweekbak voor kiemen
Foliumzuur en vitamine B12 te kortFoliumzuur, vitamine B11
AminozurenVis, noten, bonen, zoete aardappel, olijven en pinda'sInformatie over eiwittenNeurotransmitters urine onderzoek

Indicatietest neurotransmitters
VoedingsvettenVoorkom LDL cholesterol met wortelsPre-diabetesVitamine onderzoek met foliumzuur
Indicatietest Pre-diabetes